RALLYE ARDENNES
Program in cover 4
50 Places don't
be the 51th !
FORMULAIRE
D' INSCRIPTION / INSCHRIJVINGSFORMULIER
À
renvoyer à - terug te sturen naar : secretariat@fed-ulm.be
PILOT
NOM
/ NAAM :
Prénom / Voornaam :
Licence
N° :
Validité / Geldig tot :
Adresse / Woonplaats :
Phone : GSM : Email :
COPILOT
NOM
/ NAAM :
Prénom / Voornaam :
Phone : GSM : Email :
ULM
Type
:
Model :
Registration N° :
ARCA
ou Autorisation de survol valide / N° vd
Beperkte toelating tot het Luchtverkeer:
Assurance
/ verzekering N° :
Validité / Geldig tot :
PAIEMENT / BETALING
Votre inscription ne devient effective qu'après paiement de la somme de 25 € (50€pour les non membres) comprenant
· l'organisation du rallye,
· tous les repas (sauf boissons),
· le transport sur place à Büllingen.
Uw
inschrijving wordt slechts aanvaard na betaling van 25 €
(50€ voor de niet leden) omvattend:
·
organisatie
van de rallye
·
alle
maaltijden (dranken uitgezonderd)
·
verplaatsingen
te Büllingen
NUMERO DDE
COMPTE / REKENINGNUMMER
FBAM / BMLF
N° : 751-0040628-25
Program
in cover 4
50 Places don't be the 51th !
